Eisenmangel

Zuerst möchte ich Stellung nehmen zur Rechtslage bezüglich

der Erstattung von Eisenpräparaten bei gesetzlich Versicherten (AOK & Co)

 

Ob oral oder intravenös, viele gesetzlich versicherte Patienten mit Eisenmangel sind unsicher bezüglich der Erstattungsfähigkeit der verschiedenen Eisenpräparate zum Ausgleich eines messbaren Eisen-Defites. Um Ihnen die Entscheidung für eine Eisentherapie zu erleichtern, habe ich die wichtigsten Informationen rund um das Thema Eisenmangel und Erstattung hier zusammengefasst.

 

Eisendiagnostik:

So argumentieren Sie richtig:

Unbehandelte Eisenmangelzustände können erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen bis hin zu stationären Krankenhausaufenthalten nach sich ziehen. Alleine in Deutschland mussten im Jahr 2010 mehr als 42.000 Patienten aufgrund der Hauptdiagnose Eisenmangelanämie vollstationär behandelt werden. Eine frühzeitige Diagnose ist deshalb für die Betroffenen essentiell und lässt sich leicht mit Hilfe weniger Laboruntersuchungen bewerkstelligen.

 

Selbstverständlich müssen nicht zwingend alle Eisenparameter erhoben werden, um ein Eisendefizit nachzuweisen. Eine rasche und effiziente Diagnose liefert beispielsweise eine Kombination aus Hb-Wert, Serum-Ferritin, Transferrin, Löslichem Transferrin-Rezeptor (LTR) und CRP quant. (Da Ferritin als Akutphase-Protein bei entzündlichen Zuständen falsch hoch ausfallen und somit einen Eisenmangel maskieren kann, sollte der Ferritin-Wert immer zusammen mit dem unspezifischen Entzündungsmarker CRP quant erhoben werden.)

 

Eisen-Substitution bei Eisenmangel:

Welche Eisenpräparate sind erstattungsfähig?

Grundsätzlich haben alle gesetzlich Krankenversicherten in Deutschland Anspruch auf die Erstattung verschreibungspflichtiger Medikamente, sofern der Arzt diese zur Behandlung einer Erkrankung verordnet. Da orale Eisenpräparate nicht verschreibungspflichtig sind, sind diese im Grundsatz von der Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen. Sie erfüllen aber die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung durch die GKV dennoch, wenn eine Eisenmangelanämie vorliegt, jedoch nicht, wenn das Eisenpräparat nur zur Behandlung eines Eisenmangels ohne Anämie verschrieben wird.

 

Im Unterschied dazu sind alle intravenösen Eisenpräparate als verschreibungspflichtige Medikamente grundsätzlich voll erstattungsfähig, sofern sie zulassungsgemäß verordnet werden. Erstreckt sich die Zulassung ausdrücklich auf alle Formen des laboranalytisch bestätigten, symptomatischen Eisenmangels, übernimmt die GKV die Kosten für die i.v. Substitution bereits bei reinen Eisenmangelzuständen. Eine vorherige Genehmigung seitens der Krankenkasse ist dabei nicht erforderlich. Die Entscheidung für eine i.v. Eisensubstitution ist einzig und allein Arztsache und erfordert keinen Antrag bei der GKV – ein normales Rezept genügt.

 

Hier ist es nun angebracht, den Text der Swiss Iron Health Organisation (SIHO) aus dem Internet zu zitieren:

 

EISENMANGEL

Das Eisenmangelsyndrom wurde zwar schon 1957 von der Universität Innsbruck erstmals beschrieben und 1971 von der Universität Berlin bestätigt. Allerdings konnte sich seine Erkenntnis in der Schulmedizin nicht durchsetzen gegen die irrige Meinung, Eisenmangel sei erst beim Auftreten einer Anämie manifest.

Erst seit seiner Wiederentdeckung durch Dr Beat Schaub in der Schweiz gelang es, sowohl Ärzte als auch Patienten für die Frühstadien des Eisenmangels zu sensibilisieren.

88% der Schweizer Eisenmangelpatienten leiden am Frühstadium des Eisenmangelsyndroms IDS (Iron Deficiency Syndrome). Wenn sie nicht behandelt werden, besteht die Gefahr, dass sie im Laufe der Zeit das Spätstadium der Eisenmangelanämie IDA entwickeln (Iron Deficiency Anemia). 12% der Schweizer Eisenmangelpatienten leiden bereits an einer Anämie. Dieses Verhältnis liegt wahrscheinlich auch in Deutschland vor.

(In Ländern mit Mangelernährung leidet die Mehrheit der Eisenmangelpatienten am Spätstadium der IDA).

Typische Symptome sind chronische Erschöpfungszustände, Konzentrationsstörungen, psychische Labilität bis zu depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen, Schwindel, Nackenverspannungen, Kopfschmerzen, Haarausfall, Nagelbrüchigkeit und Restless Legs. Diese Symptome galten bisher als unspezifisch. Durch die Definition des Eisenmangelsyndroms haben sie einen spezifischen Rahmen erhalten.

Bei einer Eisenmangelanämie können zusätzlich Atemnot, beschleunigter Puls sowie eine Blässe auftreten.

BEHANDLUNG

Die Behandlung in den Ärztlichen Eisenzentren wird in fünf Schritte aufgeteilt (Swiss Iron System SIS).

 

Erster Schritt:
Optimale Diagnostik

Zweiter Schritt:
Präzise Berechnung der individuell notwendigen Eisendosis und Wahl des optimalen Präparates.

Dritter Schritt:
Durchführung der Aufsättigungstherapie

Vierter Schritt:
Nachkontrolle 2-3 Wochen nach der letzten Infusion (Symptomverlauf und Laborwerte)

Fünfter Schritt:
Zweite Nachkontrolle drei Monate später zur Qualitätssicherung

Sechster Schritt:
Planung und Berechnung der Erhaltungstherapie bei Risikopatienten

Die Behandlungen gemäss Swiss Iron System sind sehr erfolgreich, sicher und kosteneffizient und werden von der Swiss Iron Health Organisation SIHO überwacht.

Das Problem der Normwerte:

Ferritin - Blut-Messwert für die Eisenspeicher

 

Die Normwerte für das Speichereisen Ferritin sind von der Labor-Mess-Methode abhängig. Häufig wird fälschlich als unterer Normwert ein Ferritin-Wert im Serum zwischen 10 ng/ml und 20 ng/ml, als oberer Normwert zwischen 250 ng/ml und 500 ng/ml angegeben.

 

Gefahr bei den Blutanalysen 

Leider werden die Blutproben in den verschiedenen Laboratorien nicht einheitlich gemessen, sodass oft unterschiedliche Resultate abgegeben werden, die sowohl den Arzt als auch die Patienten verwirren können. Die Swiss Iron Health Organisation SIHO fordert seit Jahren eine Harmonisierung der Analysen. Nur wenn vergleichbare Normwerte vorliegen, können die Behandlungen optimal geplant und verabreicht werden.

 

SIHO-Goldstandard

 

Die SIHO hat im September 2011 allen Schweizer Laboratorien vorgeschlagen, die Analysen im Eisenstoffwechsel zu harmonisieren, damit überall dieselben Resultate abgegeben werden. Die Universitätsklinik Zürich hat auf Empfehlung der SIHO bereits die Messmethode der löslichen Transferrinrezeptoren (LTR) optimiert.  

 

Lösliche Transferrinrezeptoren: 

Harmonisierung der Tests nach demjenigen von 

Roche Diagnostics mit Referenzwerten für Männer

2.2 – 5.0 mg/l und für Frauen 1.9 – 4.4 mg/l

 

Das Transferrin wird in der Leber gebildet. Besteht ein erhöhter Eisenbedarf, steigert die Leber die Produktion. Im Normalfall enthält das Blutserum eines Erwachsenen 200 bis 400 mg/dl (Messung mittels Turbidimetrie) beziehungsweise 212 bis 360 mg/dl Transferrin (Messung mittels Nephelometrie).

 

Für Kinder bis 14 Jahre gelten andere Normwerte:

Alter	Transferrin-Normalwert
bis 2 Wochen	158 - 268 mg/dl
bis 6 Monate	202 - 302 mg/dl
bis 1 Jahre	261 - 353 mg/dl
bis 14 Jahre	240 - 360 mg/dl

 

 

 

Vor allem Frauen im Menstruationsalter, oft in der Nachwirkung auch noch viele Jahre danach, leiden häufig unter Erschöpfungszuständen, Konzentrationsschwäche, depressiver Verstimmung, Schlafstörungen, diffusem Haarverlust, Nagelbrüchigkeit, Nackenverspannung, Schwindel und Unruhe (insbesondere Restless-Legs-Syndrom), die eine Folge des durch die regelmäßige Menstruation, und noch mehr durch verstärkte Monatsblutungen hervorgerufenen Eisenmangels IDS (Iron-Deficiency Syndrome) sind. Aus anthroposophischer Sicht ist das Gehirn  der Spiegel, in dem sich das Ich als erkennendes Wesen spiegelt. Aber insofern das Blut auch der Träger des Ich als eines Willenswesens ist, stehen beim Eisenmangel-Syndrom die Störungen des Willenslebens Vordergrund:

  

1. Erschöpfungsgefühl 

2. Konzentrationsschwäche 

3. Depressive Verstimmung 

4. Nackenverspannung

5. Kopfschmerzen

6. Schwindel

7. Schlafstörungen 

8. Unruhe (insbesondere Restless-Legs-Syndrom)

9. Diffuser Haarverlust 

10. Nagelbrüchigkeit

11. Mikrozytäre Anämie (Blutarmut)

 

Merke also: 

 

Ein nachweisbarer Hämoglobinmangel als Kriterium für eine Eisenmangel-Anämie (Blutarmut) kann bei chronischem Eisenmangel trotz der typischen, sehr unangenehmen Symptome maskiert sein!

 

Selbst ein recht schwerer Eisenmangel muss sich also keineswegs zu allererst in einer so genannten mikrozytären Eisenmangelanämie, d.h. durch zu kleine und zu wenige Blutkörperchen darstellen, sondern wird oft erst durch die Bestimmung des Serum-Gehaltes an Speichereisen (Ferritin) aufgedeckt, und dies auch nur, wenn der richtige untere Grenzwert zugrundegelgt wird. Leider liegen die Standard-Angaben sehr oft zu niedrig. Als Minimum sollte der Standard-Wert für Ferritin 50 mg% betragen. 

 

Ein zu niedrig veranschlagter Ferritin-Normalwert ist der Grund, warum Eisenmangel so oft unerkannt bleibt.

 

In einer multizentrischen Studie zu dieser Frage hatten sogar 88 % der Eisenmangel-Patientinnen keine Anämie (Blutarmut), obwohl der Ferritinwert bei fast der Hälfte aller Patientinnen unter 25 ng/ml lag und die oben genannten Symptome wie Erschöpfung, Konzentrationsschwäche, Depressive Verstimmung, Schlafstörungen, diffuser Haarverlust, Nagelbrüchigkeit, Nackenverspannung, Schwindel und Unruhe (insbesondere Restless Legs Syndrom) zum Teil oder nahezu vollständig als IDS (Iron Deficiency Syndrome) vorlagen.

 

Eine Anämie (Blutarmut) kommt  dieser Studie zufolge bei Ferritinwerten unter 25 ng/ml zwar schon deutlich häufiger vor, doch selbst bei einem Ferritingehalt von 10 ng/ml lag der Hämoglobinwert (der Wert für den roten Blutfarbstoff im Blut) zumeist noch in der unteren Norm. Der Organismus neigt also dazu, Eisenmangel zu kaschieren

 

So wurde bei nur 12 % der Patientinnen mit Eisenmangel Syndrom (IDS) eine Anämie gefunden. Deshalb wurde auch durch die schulmäßig ausgebildeten Ärzte bei nur 12% aller Patientinnen mit IDS (Iron Deficiency Syndrome) eine Indikation zur Eisensubstitution erkannt. Bei den Übrigen 88% wurde hingegen zumeist der Eisenmangel erst entdeckt, wenn der Wert für das Ferritin im Blut bestimmt wurde, weil eine Anämie selbst bei Ferritinwerten von nur 10 ng/ml  immer noch nicht manifest zu sein braucht. Andererseits können dieser Studie zufolge schon bei Ferritinwerten  unter 75 ng/ml, also schon weit oberhalb der heute üblicherweise festgelegten unteren Normgrenze von 50ng/ml Ferritin im Serum die oben genannten Symptome wie Erschöpfung, Konzentrationsschwäche, Depressive Verstimmung, Schlafstörungen, diffuser Harverlust, Nagelbrüchigkeit, Nackenverspannung, Schwindel und Unruhe (insbesondere Restless Legs) nahezu vollständig als IDS (Iron Deficiency Syndrome) auftreten. Dieser Umstand bedingt leider, dass bei vielen Patientinnen, die unter dem IDS (Iron Deficiency Syndrome) zu leiden haben, keine angemessene Korrektur des Eisenmangels eingeleitet wird.

 

Dem Schweizer Arzt Dr med. Beat Schaub ist es in jahrzehntelanger Forschungsarbeit gelungen, neue Normwerte für Ferritin auszuarbeiten und auf ihre Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in der intravenösen  Eisen-Substitution zu überprüfen. Die von ihm begründete Swiss Iron Health Organisation SIHO stellt ein für Ärzte kostenloses Eisentherapie-Netzwerk zur Verfügung.

 

Will man also wissen, ob man Eisenmangel hat, braucht man die 5 folgenden Labor-Untersuchungen:

 

1. Hb = Hämoglobin

2. Ferritin (Speichereisen)

3. Transferrin

4. LTR (Löslicher Transferrin-Rezeptor)

5. CRP quant

 

Für die Berechnung des tatsächlichen Eisen-Defizites muss man als den 6.Messwert auch das Körpergewicht messen!

 

Unter dem Link:

 

https://www.coaching-for-health.net/hbanking/app/

oder: 

www.eisenmangel.org

oder:

www.eisenzentrum.org

 

erhält man eine exakte Berechnung des aktuellen Eisenbedarfes , wenn man die Maske, die ich im Folgenden wiedergebe, wie vorgeschrieben mit den  Labordaten und sonstigen individuellen Angaben ausfüllt:

 

 

DIE KOSTEN DER EISEN-SUBSTITUTION

 

In diesem Beispiel einer maximalen Eisensubstitution von 1500mg, die nach den Vorgaben der Swiss Iron Health Organisation SIHO (hier selbstverständlich ohne Namensangabe) ausgeführt wurde, ist die Dosis von insgesamt 15 Ampullen a 100mg Eisen-II-Oxyd in der untersten Zeile der grünen Kolumne links ersichtlich. Sie trägt die Bezeichnung AAA 1. Die mit AAA 1 bezeichnete Menge bezieht sich auf die Zahl der Ampullen, die je 100mg Eisen enthalten. Diese für die Behebung eines maximalen Eisendefizits erforderliche Menge kann in Infusionen a 200mg Eisen-II-Oxyd verabreicht werden. Wenn man mit einer Infusion von 100mg Eisen-II-Oxyd beginnt, ist die in der Praxis größte Gesamtmenge von 1500mg mit Acht Infusionen erreicht. Dazu werden 4 Wochen benötigt, wenn 2 x wöchentlich infundiert wird. Man kann aber problemlos täglich 200mg verabreichen, wodurch die maximale Dauer einer Eisen-Kur auf Acht Tage verkürzt wir. Was ich hier empfehle, ist die zugleich angenehmste und billigste Methode der Eisensubstitution, die ich kenne.

 

Bei gesetzlich Versicherten verlange ich nur 20.- € für jede Fermed Infusion, also in diesem typischen Beispiel einer maximalen Eisensubstitution nur insgesamt 160.- €  plus 155 € für die Erstberatung, also maximal 315 € an ärztlichem Honorar für eine komplette Eisen-Kur.

 

Aus gegebenem Anlass muss ich aber betonen, dass Patienten, die nur wegen der Eisensubstitutin kommen, mir also noch unbekannt sind, damit rechnen müssen, dass ich für die erste Eisen-Infusion 155,00 € verlangen muss, da ich mich ja erst einmal orientieren muss, wie hoch das Eisen-Defizit überhaupt ist und möglichst auch schon herausfinden möchte, wie es dazu kommen konnte, ob also Gründe für den Eisenmangel bestehen, die es abzustellen gilt.

 

 

Zählt man die Kosten von 244.- €  für 3 x 5 Amp FerMed 100mg/5ml hinzu, und den Preis von 90.- € für 15 Ampullen a´10ml Marmor D6/ Stibium D6, das ich in der Regel zur Verdünnung der Fermed-Ampullen einsetze, so kostet eine maximale Eisensubstitution mit Fermed insgesamt 334.- €, plus 155,00 € für die Erstberatung, also maximal 589.- €.

 

Eine nicht maximale Eisensubstitution ist entsprechend billiger. Hier wurde das Beispiel einer maximalen Eisensubstitution nur gewählt, um den zu erwartenden Maximalpreis dieser Art der Eisensubstitution zu ermitteln. Im Individualfall können die Kosten also stark davon abweichen, aber eben nur nach unten!

 

Schlägt man alternativ dazu den Weg ein, die maximale i.v. Eisensubstitution mit 3 Infusionen a 500mg (= 3 x 10ml Ferinject) durchzuführen, so reduzieren sich zwar die Arztkosten bei mir auf nur 145.- € (3 x 35.- € + 40.- €). Aber die Kosten für die höher dosierten Ampullen betragen dann 521.16 €, so dass das Ganze mit Ferinject und 5 Amp a 10ml Marmor D6/ Stibium D6 Weleda = 29.- €) auf 693.- € kommt.

 

Sie sparen also durch den Einsatz von Fermed  gegenüber  Ferinject etwa 150.- €. bei einer maximalen Substitutionsmenge von 1500 mg Eisen. Außerdem bin ich kein Freund der hochdosierten Eisensubstitution, weil sie mir 

zu krass vorkommt.

 

Das von Dr med Beat Schaub dankenswerter Weise in die akademische Medizin eingeführte, sehr effektive Verfahren zur Bekämpfung des IDS (Iron Deficiency Syndrome) hat den folgenden Nachteil: Es weist nur den Weg bis zur Feststellung des aktuellen Eisen-Mangels und zu seiner Behebung durch Eisen-II-Infusionen, aber nicht darüber hinaus.

 

Mit anderen Worten: Es bietet keine Therapie im eigentlichen Sinne des Wortes, da es die Ursachen des Eisenmangels ja nicht behebt. Deshalb wird in meiner Praxis nach Erreichen des erwünschten Ferritin-Wertes von 75 - 100ng/ml das erreichte Gleichgewicht durch Verordnung von homöopathischen Mitteln gegen die menstruationsbedingten oder sonstigen übermäßigen Blutverluste, gegen die so genannte Hypermenorrhoe, aufrecht erhalten. Es muss also der notwendige Eisen-Ersatz durch entsprechende anthroposophisch-homöopathische Mittel gegen die Menstruationsstörungen, oder bei chronischen Darmentzündungen und bei anderen Eisenmangelursachen ergänzt werden. 

 

„Weniger ist mehr“:

Paradigmenwechsel in der oralen Eisentherapie!

Bei Eisendefiziten ist die orale Gabe hoch dosierter Eisentabletten  noch immer ein weit verbreitetes, starres  Therapieprogramm, unter dessen Nebenwirkungen viele Patienten zu leiden haben. Aktuelle wissenschaftliche Publikationen geben zusätzlichen Anlass, diesen „Standard“ kritisch zu beurteilen: 

 

 

In enger Relation zur verabreichten oralen Eisendosis treten nicht nur zunehmend unerwünschte Nebenwirkungen auf, auch die enterale Eisenresorption verschlechtert sich. Sobald das Eisen oral hoch dosiert zugeführt wird, produziert die Leber das Eiweiß Hepcidin, das im Darm die Türen der Enterozyten verschließt. Es blockiert das Eisen-Export-Protein Ferroportin und erzwingt seinen Abbau. Ferroportin vermittelt den Übertritt des Nahrungseisens aus den Dünndarmzellen in den Blutkreislauf. Je mehr Eisen oral zugeführt wird, desto mehr Hepcidin wird gebildet und desto schlechter wird infolgedessen die Eisenabgabe aus dem Darm ins Blut („Mukosablock“).

 

Merke also:

Intravenöse Eisensubstitution muss hoch dosiert, orale Eisensubstitution muss niedrig dosiert sein!

 

"Ich finde es lustig, wenn man den angeblich so hohen Eisengehalt von Spinat erst zum "Mythos" degradiert und dann doch noch im zweiten Anlauf zu dem Ergebnis kommt, "wenig hilft mehr", weil ja offensichtlich hoch dosierte orale Eisenpräparate einen negativen Rückkoppelungs-Effekt auf die Eisenresorption haben(!). Ist der hier zuerst so dämlich geschmähte Spinat also vielleicht doch ganz richtig von unseren Vorfahren als ein Therapeutikum bei Eisenmangel angesehen worden, gerade eben deshalb, weil Spinat so wenig Eisen enthält? - Und ist die traditionelle Zubereitung des Spinates mit Zitronensaft vielleicht auch so eine "gesunde Intuition" unserer Vorfahren, weil saures Milieu und Vitamin C gleichermaßen fördernd auf die Eisen-Resorption wirken? - Lernen wir nicht daraus, dass vielleicht so manches "altmodische" Rezept unserer Vorfahren (z.B. auch das „Ferrum pomatum“, der klassische Eisennagel, den man in einen Apfel steckt) nur dann so blöd aussieht, wenn man so blöd hinsieht? - Die hochdosierte orale Eisentherapie war nämlich gerade bei unseren nur vermeintlich so "depperten" Homöopathen schon heftig umstritten, und dies keineswegs heute erst, seitdem wir ja "sooo super g'scheit" sind . . ."